Simone
嵌甲症,是一种常见病.多为趾甲内潜入甲沟 并反复感染引起趾甲甲沟持续性疼痛,严重困扰患 者工作生活,患者桥瞎常到皮肤科,外科,骨科,甚至到整 形外科就诊.许多医生治疗此病都有自己的观点和 方法,并积极的探索和实践.现对嵌甲症治疗相关 问题,概述如下. 1 指(趾)甲的应用解剖特点 指(趾)甲为皮肤的附属器官,由甲板,甲床和甲 周3个部分构成.甲板由前暴露的甲体及近端皱褶 下的甲根组成,甲根下的基底组织称为甲母或甲母 质,是甲的生长区;甲床向两侧皮肤移行处形成甲 沟;而甲周表皮缺乏毛囊及汗腺,且较薄,较易发生 炎症,皲裂,损伤.指(趾)甲生长垂直轴指向对角线 的远端.因此,甲板向远端生长,且紧密地黏附于甲 床,使之同时向游离缘推进,从而保持甲板与甲床的 整体性.因此,甲床在甲的生长中也相当重要.足 拇趾的甲板最厚,质地较硬,可塑性相对较小.指 (趾)甲主要的功能是防御机械性损伤,保护指(趾) 尖部神经的损害,增加指(趾)动作的协调性. 2 嵌甲症的病因 嵌甲症,绝大多数发生于足拇趾,尤其以足拇趾 的外侧为多见,约为内侧的3倍〔1〕.亦有部分患者 同足拇趾双侧嵌甲或双拇趾双侧嵌甲.一般认为, 嵌甲症的发生与下述因素有关: 211 修甲过短过深 这是最常见的病因,甲侧缘没有剪齐而又剪得 过短过深,则侧缘趾甲可以像"硬刺"似地插向甲沟 软组织敏大空.有的病例是在足浴后起病. 212 穿鞋过紧 多见于女性患者,穿着跟高头尖的鞋子,挤压趾 甲侧缘向甲沟软组织内生长,并摩擦甲及甲褶而造 成软组织肿胀加重嵌甲. 213 外伤 踢伤或被他人踩伤后致甲板的撕裂,引起甲板 侧缘更接近甲沟软组织而形成嵌甲,以青年学生多 见. 214 其他因素 先天性局部畸形,如拇趾的明显外翻,甲营养不 良,厚甲症或与甲真菌病等有关.也有人经拍照认 为,趾甲的曲度和轴向与嵌甲有关.嵌甲症与职业 也有一定关系,多见于站立工作的服务性职业等. 3 嵌甲症的分型,分期,并发症 311 分型 31111 根据程度分型:嵌甲症根据表现,有人将其 分为轻度,中度,重度3种类型〔2〕.轻度:嵌入的趾 甲刺伤甲沟软组织,出现轻度水肿,轻压痛;中度:甲 沟形成坚韧的白膜样物,疼痛剧烈,呈现炎症反应, 红肿明显,无化脓及肉芽;重度:化脓伴或不伴肉芽 增生. 31112 根据Frost分型〔3〕:(1)趾甲正常,但甲刺或 甲沟长入周围组织;(2)趾甲一侧或两侧的边缘内翻 生长,压迫甲内组织;(3)趾甲正常,但甲唇肥大阻塞 甲沟. 312 分期 Heifitz将其分为3期,即Ⅰ期(炎症期),Ⅱ期 (脓肿期),Ⅲ期(肉芽肿期).但临床较多病例因肉 芽引起脓肿引流不畅,反过来肉芽增生更明显.肉 芽与脓肿并存,难以分期,难以真正指导临床. 313 并发症 嵌甲症可伴发甲沟炎,趾甲周围炎,甲旁肉芽 肿,还能引起慢性骨髓炎,真菌感染等.因此,对于 病程较长或肿痛较剧的病例,则建议行X线检查, 以排除趾甲的慢性骨髓炎.此外,单纯拔甲术后 5 %可引起甲营养不良〔4〕. 4 治疗 411 非手术治疗及传统医药治疗 对于炎症较轻,病程短的病例,可予以碘酊搽抹 消毒或酒精湿敷,或外扑银粉散,芙蓉膏包扎;已化 脓者,可服用解毒清热汤,局部用化毒散软膏.亦可 采用升丹包扎.但多未能取得满意的疗效. 412 手术治疗 41211 单纯的甲板部分或全部切除:手术简单快 捷,短期疗效较满意,但此术复发率可达73 %〔5〕. 有的病例行4次以上,拔甲仍未能治愈,且愈嵌愈 深,还出现严重的甲变形和营养不良.后来人们发 现,甲缘组织内聚是造成嵌甲复发的重要原因.部 分拔甲术现多为联合手术或复杂手术的基础而运 用. 41212 病甲部分或全部拔除+甲缘软组织处理:针 对甲缘内聚,袁元杏〔6〕等采用病甲部分+病变甲缘 组织切除术和拔甲术+局部皮肤整缩术,效果明显 优于单纯拔甲术,复发率分别是8 %和2117 %. 41213 重点处理甲床的手术: Ceilley曾提出,嵌甲 症的发生与甲床有关,并指出必须要切除甲床仿败〔7〕. 趾甲的生长依托于甲床,特别是甲床的生发基质,趾 甲的生长与延长,与甲床具有整体性.病理检查显 示,嵌甲症患者甲沟处还出现甲床向甲襞上皮的移 行中断,炎性肉芽过度充填及局灶性瘢痕形成等表 现.尤其是单纯拔甲术后由于侧方应力作用于甲 缘,甲床失去甲板的支撑和定型,而使甲床的弧度明 显加大.因此,只有切除过度生长,向趾腹侧反折的 甲床,恢复甲床与甲襞上皮的正常连续性,才可能根 治嵌甲症.吴丞〔3〕等,据此设计的甲沟重建术,治愈 率9515 %.Ross术则采用石炭酸烧灼甲床,既简单 又创伤小,且复发率低,为111 %～717 %〔8〕.还可采 用CO2激光对部分病甲和甲床进行烧灼处理,亦取 得了较好的效果.丁喜坤〔9〕等采用甲床的彻底切除 术,将末节趾骨远端在甲根部截去,无复发,但创伤 较大,破坏了拇趾的正常形状,极大的影响美观,不 为病人接受. 41214 重点处理甲母基的手术:彻底清除甲的不良 生长组织(病甲部分的甲母基),消除了嵌甲的病因, 以达到根治的目的.如甲切除术+部分甲母破坏 术,嵌甲切除术+基质清除术. 41215 联合处理甲床和甲母基的手术:该类方法现 被广泛采用.其基本原理是将甲母和甲床畸形的部 分都予以切除,保留生长形态正常的部分.如 Winograd术及改良Winograd术,甲基质甲沟联合矫 形术,拔甲术+激光炭化甲床及甲母等,治愈率分别 达68 % ,7816 % ,9817 %和8917 %〔10 ,11 ,12〕. 41216 改善甲沟引流及增大甲沟间隙的手术:如指 腹成形术,甲旁软组织楔形切除术,使甲沟变平,变 浅,消除潜在缝隙死腔.修整术则向甲根部延长甲 沟,再将嵌甲取出,放入药物包扎,但疗效评价不一. 5 嵌甲症治疗方法的选择 对于Heifitz分期法Ⅰ,Ⅱ期,或轻度患者可保守治 疗,包括消毒液的涂抹,浸泡或包扎,趾甲下垫放敷料 使趾甲长出趾褶等"沟排"方法〔13〕.对于大多数嵌甲 症患者,尤其是嵌甲伴明显感染或病程较长的病例, 手术治疗是必须的.然而,手术方法的选择是关键. 如甲癣严重,甲板增厚变形者,可经常规甲癣口服治 疗后,观察疗效是否决定手术或同时手术治疗,以免 术后真菌感染复发.拇外翻畸形引起的外侧嵌甲症, 需先行拇趾矫形,再酌情行嵌甲症手术治疗.拔甲术 对控制甲沟感染有很好的疗效,对嵌甲也有一定的治 疗作用,但它可能造成甲床和甲基的破坏,从而使部 分患者的趾甲变形和甲缘内聚形成嵌甲,或使嵌甲加 重.多数学者认为,对合并有较严重的甲沟炎而且短 期内不能控制感染的患者可选用该术式,为其后期进 行嵌甲根治术奠定基础.对于甲床明显反折甚至卷 曲的病例则可选用针对甲床的甲沟重建术或Ross 术.趾甲正常,但有甲刺或甲钩长入周围组织者,可 采用Winograd术或其改良术.激光治疗相对创伤小, 出血少,但需要一定的技术设备要求.激光汽化过程 中,也应把握深浅和范围,破坏太小易复发,太大则可 能导致甲床部分裸露而影响疗效〔12〕.除此之外,较 多针对甲床及甲母基的手术方式,总体疗效较为满 意,可根据其特点和条件选用.
