Simone
压力性尿失禁(SUI)在中老年妇女中发病率较高,严重影响患者的生活质量，是女性盆底功能障碍性疾病之
一,目前认为妊娠和经阴道分娩所造成的盆底损伤是其发病的重要危险因素。
女性压力性尿失禁的治疗方法分为保守和手术两类,其中,保守治疗主要包括盆底肌锻炼、生物反馈治疗、电刺激和体外磁疗等,手术治疗主要是针对SUI患者,修复尿道及膀胱颈支持系统,增加括约肌关闭系统功能,建立新的控尿机制。
压力性尿失禁是指腹压大于最大尿道压时,在无逼尿肌收缩的状态下,尿液不自主排出。
国际流行病学研究显示,女性尿失禁已成为威胁妇女身心健康的5种主要慢性疾病之
一,其医疗费用已超过乳腺癌、骨质疏松和忧郁症等。迄今为止全球大约有2亿压力性尿失禁患者，严重影响了患者日常生活和工作。故其诊断和治疗均越来越受到重视。
1、女性盆底解剖
女性盆底由多层肌肉和筋膜组成,以封闭骨盆出口,
尿道、阴道和直肠贯穿其中，肌肉、筋膜、韧带及神经互相协同,维持子宫、膀胱和直肠等脏器在盆腔的正常位置和功能。
按垂直方向将盆底划分为前、中、后3个腔室,前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道,中腔室包括阴道顶部、子宫,后腔室包括阴道后壁、直肠,由此将子宫脱垂量化到各个腔室。通过MRI检查,可以有效地研究女性活体盆底解剖及形态学特征。
2、女性压力性尿失禁的危险因素
女性盆底功能障碍(PFD),是以子宫脱垂等盆腔器官膨出(POP)、压力性尿失禁及慢性盆腔疼痛(CPP)等为主要症状的一组妇科疾病。
其中分娩过程可对骨盆结构及盆底肌造成产科损害,这种损害可以是对骨盆的直接机械损害,亦可是阴部神经受损导致去神经损害及神经萎缩对骨盆肌肉造成的间接损害,这些损害是产后常常出现SUI的主要原因。
2.1阴道分娩及妊娠 阴道分娩是目前公认的与POP关系最密切的危险因素,这可能与分娩导致的盆底肌肉、结缔组织及神经损伤相关,针对不同分娩方式对POP发生的影响,研究显示剖宫产一定程度上起到保护性的作用,而产钳助产则有引起POP的风险。
但剖宫产的保护作用是有局限性的,临产后的剖宫产起不到保护作用。
此外,研究显示妊娠本身也是POP发生的危险因素之
一，其他可能与POP相关的产科危险因素包括:巨大儿、第二产程延长、第一次分娩年龄<25岁等。妊娠和分娩是POP的主要危险因素之
一,这与其对盆底支持结构产生的损伤密切相关。
2.2年龄和绝经状态 POP在老年妇女中普遍存在,随着年龄的增长,每增加10岁,POP的患病风险增加约40%。
绝经妇女是POP的易患人群,绝经后低雌激素水平是引起POP发生的危险因素之
一,绝经后激素替代治疗(HRT)对POP具有保护作用。
2.3肥胖与慢性腹内压增加 肥胖与盆底功能障碍性疾病的关系密切,尤其与尿失禁有确切的关系。
慢性腹压增加也常被认为是POP的危险因素之
一,引起慢性腹压增加的因素有:慢性咳嗽、长期便秘、反复负重劳动等。
2.4既往盆腔手术史 盆腔手术史在POP发病中的作用越来越受到重视。
2.5先天及遗传因素 有推测认为POP可能与先天或遗传性因素相关。
POP的发生存在种族差异,白人妇女较亚裔及非裔女性的POP患病风险更高。
3、女性压力性尿失禁的治疗
3.1 非手术治疗
包括生活方式的干预、行为治疗、物理治疗和药物治疗等。
3.1.1 生活方式的干预 主要有控制体重、减少咖啡因的摄入、戒烟、控制呼吸道疾病、治疗便秘等。
此外,SUI患者还应该平衡液体的摄入,避免过量的液体摄入导致尿频和尿急。
3.1.2 药物治疗:SUI的药物治疗主要有2种:一类为α-肾上腺素受体激动剂,有利于控尿;
另一类为雌激素类药物,对老年人或有雌激素缺乏的轻度SUI有效,而对正常激素状态及UI较重者效果较差。
3.1.3 导尿管、尿垫以及尿道塞等装置:该方法适用于对其他各种治疗方法无效或无明显改善者;患者身体情况较差或不能配合相关治疗;在等待手术治疗前的临时措施。
3.1.4 盆底电磁刺激:临床应用的电极有肛门或阴道探头电极、可植入的袖状或线性电极和皮肤表面电极。
这些电极提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激,加强肌肉强度以达到对SUI的治疗目的。
3.1.5 盆底肌锻炼(PFMT):又称为Kegel锻炼,是ArnoldKegel在1948年首次提出。
是SUI最常用的非手术治疗方法,亦是预防SUI的有效措施，手术后巩固疗效,或配合药物治疗及物理治疗,PFMT是极好的辅助方法。
3.1.6 行为治疗:行为治疗又称膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练、膀胱再教育,是指对自身排尿行为的修正改变,使自己重新获得控尿或部分控尿,这种修正性治疗对尿频、尿急和急迫性尿失禁患者有较好的疗效。
3.2 手术治疗
女性SUI的手术治疗是指通过修补、组织替代等方法重建盆底支持结构。
盆底修复的3项原则为缺陷修补、结构重建、组织替代。治疗途径有经腹手术、经阴道手术和腹腔镜手术。
3.2.1传统的开放手术
传统的手术方法包括：阴道前壁折叠术、耻骨上膀胱尿道悬吊术、骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术和Stamey穿刺膀胱颈悬吊术等，有创伤大、术中出血多、效果不理想、复发率高等诸多缺点，目前临床很少使用。
3.2.2 膀胱颈填充物注射治疗
手术采用局部麻醉,于尿道周围选取两点或更多点,通过尿道或尿道旁路把填充材料注射在膀胱颈黏膜下层,增加膀胱颈处的闭合压,但是这些物质可以引起慢性炎症、异物巨细胞反应、尿道周围脓肿、膀胱尿道腐蚀甚至移位到器官内部、肺栓塞，所以有学者提出SUI注射治疗方法应该被淘汰。
3.2.3 女性盆底重建术
指按照盆腔器官脱垂定量分期法评估系统对盆腔器官膨出程度进行分度,施行以阴道修补加网片和吊带为代表的新式手术，如在阴道前壁应用网片进行加固修补的手术及网带经阴道后路悬吊(带)术,均具有微创、恢复解剖位置和功能,同时可减少复发,避免二次手术等优点。
3.2.4 人工尿道括约肌植入术
该术式采用人工尿道括约肌,这是一种充满液体的固态硅胶弹性假体,为半自动的封闭式机械装置,由控制泵、调压储液囊、尿道闭合袖套组成。
控制泵植入女性大阴唇,液体充盈后,闭合袖套的压力增加,使尿道关闭,尿失禁得以控制。
3.2.5 吊带术
根据吊带的种类、手术途径不同,吊带术有不同的名称,如经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)、经阴道悬吊带术(IVS)、经闭孔膀胱颈悬吊带术(TOT)、逆向经闭孔悬吊带术(TVT-O)、经耻骨上膀胱尿道悬吊术(SPARC)及In-Fast膀胱颈悬吊术等。
目前TVT手术得到广泛认可，TVT术的吊带材料为边缘有倒钩编织的普理灵网带,因其有倒钩编织,网带可直接贴附和固定在组织上。
手术在局麻静脉麻醉或硬膜外麻醉下完成,患者术中可以配合作腹压增加动作,使悬吊带的位置恰到好处的无张力尿道支撑。
对SUI初治患者,治愈率为84%～90%,对混合性尿失禁治愈率为80%;对尿道内口括约肌障碍的SUI治愈率约为73%。如患者合并有阴道前壁膨出等妇科疾患,相关手术治疗可与TVT手术同时进行,术后并发症的发生率明显降低。
综上所述，压力性尿失禁是中老年妇女常见病、多发病，国内外许多学者都在研究它。
手术治疗曾被认为是治疗的金标准，随着“吊床学说”的提出，压力性尿失禁的治疗发生巨大变化，在此基础上的TVT以及相关的术式，以其微创、安全、并发症少和远期疗效好等优点，成为治疗压力性尿失禁的金标准。
